Bolest zad mezi lopatkami vyskytuje se s patologiemi páteře (poruchy držení těla, osteochondróza, ankylozující spondylitida), onemocnění jícnu (gastroezofageální refluxní choroba, achalázie, kardie, striktury), mediastinitida. Méně často se příznak vyvíjí na pozadí aortitidy, disekce aorty nebo maligních nádorů mediastina. Diagnostický komplex zahrnuje radiografii páteře, OGK, CT a MRI, endoskopii. Stav cév se hodnotí pomocí ultrazvuku a aortografie. Bolest se zmírňuje předepsáním NSAID nebo narkotických analgetik. Léčba základního onemocnění je reprezentována medikamentózními, fyzioterapeutickými a chirurgickými metodami.
Příčiny bolesti zad mezi lopatkami
Nemoci dýchacích cest
Bolest mezi lopatkami se objevuje při akutní tracheitidě nebo bronchitidě, kdy nepříjemné pocity vyzařují z hrudníku do zad. V klidu je nepohodlí v zádech nevýznamné, ale prudce se zvyšuje při kašli, smíchu nebo při snaze mluvit nahlas. Bolest je tupé povahy; pálení a syrovost v mezilopatkové oblasti jsou méně časté. Příznaky trvají 3-7 dní, po odeznění zánětlivého procesu beze stopy mizí.
Poruchy držení těla
Často jsou příčinami bolesti mezi lopatkami skolióza, kyfóza nebo lordóza. Příznaky se rozvíjejí při dlouhém sezení v nepohodlné poloze, po spaní na příliš měkké nebo naopak velmi tvrdé matraci. Objevuje se tupá nebo bolestivá bolest, která zesílí při předklánění nebo prudkých zatáčkách. Nepříjemné pocity jsou pozorovány již v mladém věku, což souvisí s prevalencí posturálních poruch u dětí.
Podobné příznaky se vyskytují u pacientů trpících specifickou juvenilní patologií - Scheuermann-Mauovou chorobou. V takových případech dochází k zesílení hrudní kyfózy, která se projevuje intenzivní bolestí zad a diskomfortem při dlouhodobém setrvání v jedné poloze. Jak onemocnění postupuje, dospívající pociťují ostrou bolest mezi lopatkami, která se objevuje večer.
Hrudní osteochondróza
Pacienti s degenerativním onemocněním páteře trpí tupou bolestí zad mezi lopatkami, která je způsobena neustálým svalovým napětím a utlačováním nervových struktur. Nepohodlí zesílí při otáčení a ohýbání těla, stání nebo sezení po dlouhou dobu. Při silné bolesti je každodenní fyzická aktivita člověka omezena.
Při herniované hrudní páteři je pozorována silná bolest mezi lopatkami. Pokud jsou postiženy horní hrudní segmenty, klinický obraz doplňuje necitlivost a brnění v rukou, potíže s polykáním. Patologie střední hrudní oblasti je charakterizována interkostální neuralgií a při poškození dolních hrudních obratlů je cítit ostrá bolest v epigastriu a pod žebry.
Ankylozující spondylitida
Časným příznakem onemocnění je nepohodlí primárně v bederní páteři, ale jak ankylozující spondylitida postupuje, příznaky se šíří do zad mezi lopatky. Nepříjemné pocity se rozvíjejí večer nebo v noci, zintenzivňují se ráno a během dne se snižují nebo úplně mizí. Bolest ustupuje po horké sprše nebo koupeli nebo fyzické aktivitě.
Šíření patologického procesu do hrudní páteře je doprovázeno zvýšenou kyfózou a tonickým napětím páteřních svalů. Bolest v mezilopatkové oblasti se proto stává konstantní a snižuje motorickou aktivitu pacienta. Postupem času se na zádech vytvoří charakteristický hrb. Typickým příznakem ankylozující spondylitidy je sakroiliitida, zánět sakroiliakálního kloubu.
Nemoci jícnu
Většina patologií jícnu je charakterizována ozařováním bolesti do mezilopatkového prostoru. V tomto případě je stanovena jasná souvislost mezi nepohodlím a příjmem potravy, fyzickou aktivitou s předklonem těla. Příznaky jsou doplněny retrosternálním pálením, pálením žáhy a kyselým říháním. Nejčastěji je bolest zad mezi lopatkami způsobena:
- GERD. Pro refluxní ezofagitidu je typický pocit pálení za hrudní kostí a v oblasti zad 10-20 minut po jídle. Projevy se zesilují, pokud pacient zaujme polohu vleže, hodně se předkloní a vykonává fyzickou práci. Je pozorováno časté pálení žáhy a kyselé říhání.
- Achalázie kardie. Pokud dojde k porušení otvoru dolního jícnového svěrače, dochází v okamžiku polykání k ostré retrosternální a mezilopatkové bolesti. Příznaky se zprvu objevují sporadicky – při jídle ve spěchu, špatném žvýkání jídla a polykání velkých kusů najednou. Dysfagie se pak stává trvalou.
- Stenóza jícnu. Zúžení lumen orgánu je doprovázeno obtížemi při průchodu bolusu potravy, což způsobuje ostrou bolest na hrudi, prostoru mezi lopatkami. Pacient má pocit, že jídlo uvízlo uprostřed jícnu a polykací pohyby nepomáhají posunout ho dále a pouze zvyšují nepohodlí pociťované v zádech.
Diafragmatická kýla
Je charakterizována silnou bolestí, která se šíří po celé horní části břicha a přesouvá se do mezilopatkové oblasti. Často se u hiátové kýly objevuje také bolest v prekordiální oblasti, která je mylně považována za záchvat anginy pectoris. Příznaky se objevují po jídle, fyzické aktivitě a namáhání. Ke snížení nepohodlí pacienti vyvolávají zvracení nebo říhání a pijí vodu.
Aortální patologie
Bolest zad se objevuje při aortitidě. Nepříjemné pocity jsou lokalizovány mezi lopatkami, za hrudní kostí, někdy se přesouvají do oblasti krku nebo epigastrické oblasti. Méně často se bolestivý pocit pálení objevuje na hrudi a vyzařuje do zad. Bolestivost je neustálým problémem a nezávisí na působení vnějších faktorů. Typicky je detekována tachykardie, dušnost při námaze, v klidu a suchý dráždivý kašel.
U disekujícího aneuryzmatu aorty je pozorována nesnesitelná retrosternální bolest, vyzařující do mezilopatkové oblasti a šířící se shora dolů. Někdy jsou pocity tak silné, že pacient ztrácí vědomí bolestivým šokem. Klesá krevní tlak, zrychluje se puls, dochází k hladovění mozku kyslíkem. Pokud není osobě poskytnuta neodkladná lékařská péče, existuje vysoké riziko smrti.
Mediastinitida
Intenzivní bolest, která začíná náhle a je pociťována v oblasti mezi lopatkami, je charakteristická pro akutní zadní mediastinitidu. Nepohodlí se zvyšuje s polykáním, vracením hlavy a kašláním. Pro snížení bolesti zad a usnadnění dýchání sedí pacient s hlavou nakloněnou dopředu, mírně shrbenou. Vznikají otoky a cyanóza horní poloviny těla, příležitostně se objevuje podkožní emfyzém.
Akutní zánět mediastina je doprovázen masivní intoxikací, takže syndrom bolesti je doprovázen febrilní horečkou, slabostí a srdeční dysfunkcí. U chronické mediastinitidy jsou příznaky méně výrazné: pozoruje se středně tupá bolest v zádech, za hrudní kostí, prodloužená horečka nízkého stupně a periodické poruchy polykání.
Rakovina mediastina
Bolest v retrosternální oblasti, která vyzařuje do oblasti mezi lopatkami, je hlavní stížností pacientů se zhoubnými nádory mediastina. Symptom se vyskytuje v pozdní fázi onemocnění a je způsoben prorůstáním nádoru do sousedních struktur a nervových zakončení. Syndrom nesnesitelné bolesti je kombinován s dušností a kašlem při zapojení průdušek do procesu, dysfagií při postižení jícnu, otoky a cyanózou obličeje při stlačení horní duté žíly.
Vzácné příčiny
- Zranění: zlomenina páteře, spondylolistéza, trhlina nebo zlomenina lopatky.
- Svalová onemocnění: myalgie, myositida, svalově-tonický syndrom.
- Plicní onemocnění: zápal plic, suchá nebo exsudativní pleuristika.
Diagnostika
Vstupní vyšetření provádí ortopedický traumatolog, který si po fyzikálním vyšetření všimne vadného držení těla, zakřivení páteře a dalších problémů pohybového aparátu. Pokud bolest mezi lopatkami není spojena s patologií kostí, pacient je konzultován kardiologem, neurologem nebo gastroenterologem. Pro zjištění etiologických faktorů bolesti zad jsou předepsány instrumentální studie:
- Rentgenový snímek páteře. Na základě výsledků rentgenového snímku lékař určí stupeň skoliózy, přítomnost a závažnost kyfózy nebo lordózy. Metoda je informativní pro diagnostiku hrudní osteochondrózy a pomáhá vizualizovat posttraumatické kostní změny. K detekci intervertebrální kýly je radiografie doplněna CT nebo MRI páteře.
- Rentgenový snímek OGK. Standardní metoda výzkumu nám umožňuje vyloučit plicní onemocnění jako jednu z příčin bolesti mezi lopatkami. Rentgenové zobrazení také ukazuje rozšíření mediastinálního stínu a známky podkožního emfyzému, což dává lékaři právo diagnostikovat mediastinitidu.
- EFGDS. K potvrzení jícnové etiologie bolesti se provádí endoskopické vyšetření jícnu. Při vyšetření gastroenterolog věnuje pozornost průchodnosti orgánu, koherenci svěračů, studuje stav sliznice orgánu. Z podezřelých oblastí se odebírají biopsie pro histologickou analýzu.
- Ultrazvukové angioscanning. Ultrazvukové skenování aorty se používá jako screeningová metoda pro detekci zánětlivých změn a aneuryzmat. K posouzení stavu hrudní oblasti se provádí transezofageální echokardiografie. Diagnóza disekujícího aneuryzmatu je potvrzena rentgenovou metodou - aortografií.
- Laboratorní metody. Hrají podpůrnou roli při diagnostickém vyhledávání. Pacienti podstupují standardní komplex: hemogram, biochemický krevní test, test na hepatitidu a infekci HIV. Podle indikací se provádí koagulogram. V případě možného akutního zánětlivého procesu jsou informativní údaje o indikátorech akutní fáze. U pacientů s podezřením na ankylozující spondylitidu se stanovuje antigen HLA-B27.
Vzhledem k různým příčinám bolesti mezi lopatkami může být zapotřebí další vyšetření. Při poruchách horních cest dýchacích je nutná konzultace s otolaryngologem a kompletní ORL vyšetření. Při podezření na zhoubný nádor mediastina se na diagnostice podílejí onkologové.
Léčba
Pomoc před diagnózou
Většina nedrogových opatření je zaměřena na prevenci bolesti mezi lopatkami: rozvoj a udržení správného držení těla, vyvážená strava bez škodlivých potravin, vedení aktivního životního stylu a sportování. V případě silných bolestí při diagnostickém vyšetření lékař předepisuje neomamná analgetika, doporučí omezení hybnosti a v případě potřeby naordinuje přísný klid na lůžku.
Konzervativní terapie
Při léčbě bolesti zad mezi lopatkami se používá diferencovaný přístup - terapeutický režim je vybrán individuálně s přihlédnutím k vedoucímu onemocnění, které způsobilo symptomy a doprovodné patologie. Při ortopedických potížích přichází na řadu korekce držení těla pomocí korzetů a jiných ortéz. K léčbě příčin bolesti se používají následující skupiny léků:
- Nesteroidní protizánětlivé léky. Předepsáno ke zmírnění nepohodlí při onemocněních osteoartikulárního systému, stejně jako k odstranění zánětu a urychlení zotavení. Nesteroidní antirevmatika jsou účinná i při onemocněních dýchacích orgánů a mediastinitidě.
- Antisekreční léky. Základem léčby GERD a achalázie kardie jsou inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-histaminu. Léky snižují poškození jícnu kyselým obsahem žaludku a zmírňují bolest. K rychlému zmírnění pocitu pálení se užívají nevstřebatelná antacida.
- Antibiotika. Masivní antimikrobiální terapie je indikována u akutních forem mediastinitidy ke zničení patogenů a prevenci bakteriálních komplikací. Léky jsou vybírány empiricky. Zavádí se kombinace 2-3 činidel, která působí na všechny možné typy mikrobů.
- Cytostatika. Polychemoterapie se volí u některých forem karcinomu mediastina jako příprava na operaci nebo jako paliativní péče. Imunosupresiva se někdy doporučují pacientům s těžkými formami ankylozující spondylitidy.
Pacienti s akutními stavy (disekce aorty, fulminantní mediastinitida) jsou hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Cílem léčby je zbavit se šokového stavu: k tomuto účelu se používají kardiotropní léky, infuzní roztoky, poskytuje se kyslíková podpora. Ke zmírnění bolesti se podávají narkotická analgetika a trankvilizéry.
Nelékové metody hrají důležitou roli v léčbě onemocnění pohybového aparátu. Pro posílení svalového korzetu a vytvoření rovnoměrného držení těla jsou předepsány speciální komplexy cvičební terapie. Dobré výsledky vykazuje ruční manipulace, kinezioterapie, ortopedická masáž hrudníku, zad a dolní části zad. Používá se řada fyzioterapeutických metod: elektrická stimulace zádových svalů, peloidní terapie, celkové ultrafialové záření.
Chirurgická léčba
U přetrvávajících deformit páteře se doporučuje chirurgická korekce skoliózy. V případě komprese páteře se uchýlí k chirurgické léčbě osteochondrózy: intervertebrální kýla je odstraněna a páteřní kanál dekomprimován. Zpravidla se používají minimálně invazivní techniky: punkční vaporizace disku, mikrodiscektomie.
Chirurgické intervence jsou indikovány u komplikovaných forem brániční kýly a těžkých stenóz jícnu. Kýlní ústí se sešije s krurorafií, gastropexií nebo fundoplikací, resekcí a plastikou jícnu. Nouzová operace je jedinou léčbou disekujícího aneuryzmatu. Cévní chirurgové provádějí resekci poškozené oblasti s rekonstrukcí aorty.